内江市人民政府办公室关于印发内江市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知

发布日期: 2018-05-15      来源:市政府办公室      背景色:              

内府办函[2018]53号

  各县(市、区)人民政府,内江经开区、内江高新区管委会,市政府各部门,有关单位:

  《内江市关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》已经市政府同意,现印发你们,请认真组织实施。


  内江市人民政府办公室
  2018年5月14日


  内江市关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案


  为全面贯彻落实党的十九大精神,深化我市基本医疗保险支付方式改革,保障参保人员权益,规范医疗服务行为,充分发挥医保在医改中的基础性作用,促进医药卫生事业健康发展,根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)和《四川省人民政府办公厅关于印发四川省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(川办函〔2018〕2号)精神,结合我市实际,制定本方案。

  一、工作要求

  (一)指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和省第十一次党代会精神,深入实施健康中国战略,紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标,正确处理政府和市场的关系,全面建立并不断完善符合我市实际和医疗服务特点的医保支付体系。健全医保支付机制和利益调控机制,实行精细化管理,激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力,引导医疗资源合理配置和患者有序就医,支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展,切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

  (二)基本原则。

  一是保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余,不断提高医保基金使用效率,着力保障参保人员基本医疗需求,严格规范基本医保责任边界,促进医疗卫生资源合理利用,筑牢保障底线。

  二是建立机制。健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制,提高医疗机构自我管理的积极性,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

  三是因地制宜。结合我市经济社会发展水平,积极推进医保支付方式分类改革,充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素,实行符合实际的医保支付方式。

  四是统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革,注重改革的系统性、整体性、协调性,发挥部门合力,多措并举,实现政策叠加效应。

  (三)主要目标。进一步加强医保基金预算管理,全面推行以总额控制付费为主,以按病种付费、按床日付费、按项目付费等多种结算方式为辅的多元复合式医保支付方式。实施按病种付费的病种数量不少于100种。积极探索按疾病诊断相关分组(DRGs)付费,探索将点数法和病种付费、预算总额管理等相结合。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,在医保基金收支预算管理和医保付费总额控制的基础上,全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。

  二、工作任务

  (一)实行总额控制付费为主的多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点,推进医保支付方式分类改革。按照参保属地管理原则,将当年城乡基本医疗保险一档和二档统筹基金支付分别在30万元(含30万元)以上的本市定点医疗机构,分别纳入城乡基本医疗保险一档、二档总额控制付费管理,逐步将统筹基金支付不足30万元的本市定点医疗机构纳入城乡基本医疗保险总额控制付费管理。对住院医疗服务,主要按总额控制付费、按病种付费,精神病住院医疗服务按床日付费。在规范中医非药物诊疗技术的基础上,按规定将针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术纳入医保支付范围。(市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市发展改革委负责,排在第一位的为牵头部门,下同)

  (二)大力推进按病种付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的疾病实行按病种付费。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。统筹做好按病种收费、付费的政策衔接,结合我市医疗消费水平、服务成本、既往医疗费用数据和医保基金支付能力,在保证疗效的基础上科学合理确定病种收付费标准。(市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市发展改革委负责)

  (三)不断完善按床日付费。对精神病等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,采取按床日付费的方式。同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估,规范医疗机构诊疗行为。(市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市发展改革委负责)

  (四)积极探索按人头付费、按疾病诊断相关分组付费等付费方式改革。探索从糖尿病、高血压等治疗方案标准和评估指标明确的慢性病入手,将慢性病相关诊疗费用统一纳入按人头付费。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,探索按项目付费。探索付费总额控制与按疾病诊断相关分组付费相结合的付费方式。探索将点数法与医保基金预算总额管理、按病种付费、医疗服务质量考评等相结合,逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制,促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。(市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市发展改革委负责)

  三、配套改革措施

  (一)加强医保基金预算管理。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开,接受社会监督。完善与预算管理相适应的总额控制办法,以及与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制,对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量,可根据考核情况按协议约定给予补偿,保证医疗机构正常运行。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制,不断提高总额控制指标的科学性、合理性。(市人力资源社会保障局、市财政局负责)

  (二)完善医保支付政策措施。严格规范基本医保责任边界,基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等,不得纳入医保支付范围。在按规定程序调整待遇政策和确定药品、医疗服务项目的医保支付标准时,要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人负担,坚持基本保障和责任分担的原则。(市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市发展改革委负责)

  (三)协同推进医药卫生体制相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制,控制医疗费用过快增长。巩固城市公立医院取消药品加成改革成果,合理调整医疗服务项目价格,对符合基本医疗保险支付范围的医疗服务项目,价格调整后的医疗费用按规定纳入医疗保险支付范围。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,完善门诊统筹办法,依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费,引导参保人员优先到基层首诊,对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围,充分发挥基层医疗机构在医保控费方面的“守门人”作用。启动多种形式的医疗联合体建设试点,探索对纵向合作的医疗联合体等实行医保总额付费,促进优质医疗资源下沉和分级诊疗政策落实。鼓励定点零售药店做好门诊用药供应保障,患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认,减少重复检查。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制,引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系,体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。(市人力资源社会保障局、市发展改革委、市卫生计生委分别负责)

  (四)强化医保对医疗行为的监管。继续推行医保智能监控工作,2018年6月底前将全市50余家医疗机构纳入智能监控系统的范围,同时借助合作公司在全国医保上线经验,启用智能监控系统临床规则,继续做好异地就医智能监控工作。完善医保服务协议管理,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。完善与支付方式相适应的考核评价体系和动态调整机制,中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。完善医保信息系统,推动医保、医疗、医药数据信息共享。(市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市发展改革委负责)

  四、保障措施

  (一)加强组织领导。各相关部门要充分认识深化医保支付方式改革的重要性、紧迫性,协调推进医保支付方式和相关领域改革。为推进基本医疗保险支付方式改革,市人力资源社会保障局牵头,组织召开市卫生计生委、市发展改革委及其他相关单位参与的工作联席会议,及时研究新问题、新情况,加强沟通交流,积极稳妥推进各项工作。

  (二)注重协调配合。各相关部门要相互配合、协同推进,结合国家、省有关文件精神,按照本实施方案,按时、保质、保量完成各项工作。市人力资源社会保障局做好统筹协调工作,并根据实施方案加强医保基金预算管理,调整完善我市医保相关政策及配套措施。市卫生计生委加强对医疗机构医疗服务行为的监管,督促推进医疗机构信息化建设。市发展改革委协同推进医疗服务价格改革。

  (三)做好宣传引导。各相关部门要加强政策解读和宣传,正确引导舆论,妥善回应社会关切,争取各方理解和支持,为改革顺利推进营造良好环境。