解读：《内江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》

一、导读

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊待遇保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2021〕85号），结合我市实际，制定《内江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》。

二、适用人群

我市职工医保参保人员（含退休人员及灵活就业人员）

三、改进个人账户使用管理

单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

（一）在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。

（二）退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准为2022年内江市基本养老金平均水平的2.8%，首次划入基数暂按2021年水平执行，待2022年基数水平确定后再补划差额。

四、个人账户使用范围

（一）主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

（二）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（三）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。

（四）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。

五、门诊共济保障范围

（一）普通门诊费用统筹保障。

1.在职人员。

（1）起付线：200元；

（2）支付比例：三级定点医疗机构和定点零售药店50%，二级及以下定点医疗机构60%；

（3）支付限额：800元。

2.退休人员。

（1）起付线：150元；

（2）支付比例：三级定点医疗机构和定点零售药店60%，二级及以下定点医疗机构70%；

（3）支付限额：1000元。

（二）高血压、糖尿病(以下简称“两病”)门诊用药保障。

参加职工医保并采取药物治疗的“两病”患者纳入门诊共济保障范围，“两病”患者符合门诊慢特病标准的，纳入门诊慢特病管理范围，执行门诊慢特病政策；未达到门诊慢特病标准的，执行“两病”门诊用药保障政策；门诊慢特病政策与“两病”门诊用药保障政策待遇不得重复享受。

“两病”门诊用药保障待遇：

1.起付线：无；

2.支付比例：70%；

3.支付限额：高血压200元/人/年；

糖尿病300元/人/年；

同时患“两病”500元/人/年。

（三）门诊慢特病保障。

逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊慢特病保障范围。

六、强化监督管理

（一）强化定点医药机构服务协议管理，强化协议条款及指标约束。建立医疗服务监控预警提醒和分析考核机制，常态化监测。将定点医药机构使用医保基金情况纳入医保信用管理。

（二）严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，全面加强对定点医药机构医疗服务行为、药品及医用耗材进销存等的监督和管理，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。

（三）加强门诊医疗费用医保大数据智能监控，严厉打击过度诊疗、不合理用药、个人账户套现等欺诈骗保违法违规行为。

七、施行时间

本实施细则自2023年1月1日起施行，有效期至《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2021〕85号）失效之日止。